来自 疾病防控 2019-12-09 06:28 的文章
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专家介绍老年粘液性瓣膜病的病理生理

上海远大心胸医院专家介绍,老年粘液性瓣膜病的基本病理改变是瓣膜和腱索的黏液样变性,主要累及二尖瓣的后叶,其次是叁尖瓣的前叶及主动脉瓣的右冠瓣。外观病变瓣叶类似于一部降落伞,表面呈珍珠样白色不透明状,切开瓣叶可见明显的黏液样变性,以腱索附着瓣叶处最明显。

专家介绍老年粘液性瓣膜病的病理生理。瓣膜成形手术需针对所有不同心脏瓣膜病变采用不同修复方法,包括瓣叶部分切除修补术,瓣膜或腱索粘连分离术,腱索缩短或移植术,人造瓣环行瓣环缩小及瓣环畸形矫治术等,故又称为“瓣膜综合成形术”。

老年人黏液性瓣膜病,具体有哪些临床表现呢?据上海远大心胸医院专家表示,这种黏液样变性可导致多瓣膜脱垂,临床上以二尖瓣脱垂最多见,主动脉瓣脱垂和三尖瓣脱垂次之,肺动脉瓣脱垂罕见。

目前认为这种黏液样物质是透明质酸、硫酸软骨素等酸性黏多糖。上海远大心胸医院专家说,瓣膜黏液样变性后,其海绵层黏液样物质明显增多,使瓣叶体积增大,形成过长、过宽、过厚的大瓣膜,有时二尖瓣后叶可增至前叶的2 倍;而瓣叶的纤维层萎缩变薄,其连续性中断,或被黏液样物质所取代,整个瓣叶因失去支架作用而呈松软状态,有松软瓣膜综合征(Floppy valve syndrome)之称。瓣叶黏液样变性向下扩展到腱索,使其长度延长、强度减弱、容易断裂。瓣环也因同样病变而影响正常收缩力。

上海远大心胸医院专家指出瓣膜成形手术的目的不仅是为了单纯恢复心脏瓣膜或瓣环的解剖形态,而更重要的目的是为了改善和恢复瓣膜以及心脏的正常功能,使心脏能够正常健康运作。超声技术检查心脏瓣膜功能非常精确、敏感,术中经食道超声技术为瓣膜成形手术的开展提供了技术支持,使瓣膜成形技术不断趋于完善。

1、二尖瓣脱垂

上海远大心胸医院专家表示,当心室收缩时,在压力作用下,过大的二尖瓣或叁尖瓣向心房膨隆或翻转,若同时伴有腱索变长、牵拉力减弱,导致二尖瓣或叁尖瓣脱垂加重。心室舒张时,主动脉瓣向左室流出道膨隆或翻转,导致主动脉瓣脱垂,20%~75%的患者发生主动脉瓣关闭不全。

主动脉瓣成形术

症状:症状轻重不一,相当部分患者无症状,有症状者常为以下表现:

上海远大心胸医院专家提醒,黏液样变性的瓣叶可发生溃疡和非感染性血栓性心内膜炎,易引起感染性心内膜炎。腱索断裂可引起急性瓣膜关闭不全,导致顽固性心衰和死亡。心瓣膜黏液样变性因血管和炎性细胞缺如、且无钙化,有别于风湿性心瓣膜炎。

后天性主动脉瓣病变也以风湿性者最为常见,常与二尖瓣病变同时存在;其次为老年性退行性变和感染性心内膜炎等。主动脉瓣关闭不全可因瓣环扩大、瓣叶增厚、变形、活动受限等原因所造成。急性创伤性关闭不全成形机会较多,风湿性主动脉瓣关闭不全则应根据病变决定。以上病变均可采用瓣膜成形手术中的主动脉瓣成形术进行治疗。

①胸闷、心前区痛:可表现为典型心绞痛,但多数为不典型心绞痛,这与脱垂的瓣叶突然拉紧引起乳头肌及其下面的心肌张力增加而导致缺血有关。

上海远大心胸医院

主动脉瓣成形术的主要方法有主动脉瓣环缩窄术、瓣叶脱垂部分切除缝合术、交界切开和瓣缘纤维块切除术等。

②心悸、气促及乏力:心悸可能与心律失常有关,但心悸与心律失常发生的时间并非一致。气促主要是患者感觉气不够和呼吸不畅,常有叹息样呼吸或过度换气。与器质性疾病不同,患者在运动和静息状态下都感到乏力。总之,这些症状与客观检查都缺乏相关性。

二尖瓣成形术

③自主神经功能失调:不少患者既有迷走神经张力增高又有交感神经兴奋的表现,呈双重自主神经功能紊乱,上述各种症状也可能与此有关。此外,患者常处于焦虑、易激动和情绪紧张状态。

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二尖瓣的袖筒状瓣膜结构为二尖瓣成形提供了良好的解剖学基础,据统计,单纯二尖瓣关闭不全69%可施行瓣膜成形术。二尖瓣关闭不全主要包括:先天性二尖瓣关闭不全、风湿性二尖瓣关闭不全不伴有瓣叶重度钙化挛缩者、缺血性二尖瓣关闭不全、退行性二尖瓣关闭不全等。

体征:上海远大心胸医院专家说,本病最重要的特异性体征是心尖区可闻及收缩中期非喷射性喀喇音(瓣叶向心房面隆起突然停止及腱索被拉紧所致)和随后的收缩晚期杂音,左侧卧位更清楚。只有喀喇音,表示仅有二尖瓣脱垂,若同时伴有收缩期杂音,说明二尖瓣脱垂伴二尖瓣反流。本病听诊特点是不同患者喀啦音和杂音不同,同一患者不同时间听诊也不同。这是因为本病是二尖瓣与左室容量不相称所致。

瓣膜成形手术二尖瓣成形术的适应证和禁忌证:无钙化的病变瓣膜都应首先考虑瓣膜成形手术,主要根据病变情况而并非依据病因、病人状况和年龄。对术前检查或术中探查发现瓣膜明显钙化和硬化,瓣下广泛粘连,腱索短缩和融合,或瓣叶损坏1/4以上者,应视为成形手术禁忌证;同时合并主动脉病变,需行主动脉瓣替换的病例,上海远大心胸医院专家提醒:对二尖瓣处理应持慎重态度;左室功能损害严重,难以耐受较长时间缺血的患者,应及时行换瓣手术。

凡是增加左室容量(如下蹲、β-受体阻滞药、升压药)时,喀啦音增强并后移接近第二心音;凡是减少左室容量(如直立、吸气后屏气、硝酸盐)时,腱索相对较长,喀喇音提前出现,杂音延长且加强。重者只听到全收缩期杂音,而喀喇音被杂音掩盖。少数患者既无喀喇音又无杂音,但超声有二尖瓣脱垂,临床上称为哑型二尖瓣脱垂。

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三尖瓣成形术

另一个特异性体征是心尖触诊可发现双重性心脏搏动,左侧卧位易触及。这是因为在喀喇音出现的同时,心脏在收缩中期突然退缩,使心脏正常向外的搏动突然中断所致。

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三尖瓣是右心低压系统的房室瓣,对关闭不全有较好的耐受性。三尖瓣关闭不全主要包括:继发于二尖瓣病变和主动脉病变的三尖瓣关闭、三尖瓣下移畸形(Ebstein畸形)、先天性三尖瓣狭窄或关闭不全、先天性心脏病继发的三尖瓣关闭不全。单纯瓣环扩大、返流量不大者,可采用瓣膜成形手术中的DeVega法瓣环缝缩成形术。对三尖瓣环高度扩大、三尖瓣返流量大或伴有严重肺动脉高压者,则宜采用Carpentier环或Duran人造瓣环成形术,长期效果好,瓣膜功能稳定。

2、主动脉瓣脱垂

心脏病

金沙澳门官网登录 ,三尖瓣下移畸形(Ebstein畸形)是一种复杂的先天性心脏病。上海远大心胸医院小儿心外中心采用的三尖瓣下移畸形(Ebstein畸形)解剖矫治方法治疗各类严重三尖瓣下移畸形,手术效果显著,患者经治疗后心功能恢复良好,能够正常生活与学习。

症状与体征:主动脉瓣脱垂的临床表现取决于有无主动脉瓣关闭不全、心功能代偿程度及黏液样变性程度。无主动脉瓣关闭不全者常无症状和杂音。本病主动脉瓣关闭不全的发生率为20%~75%,可逐步出现心绞痛、心功能不全的症状;典型者可在主动脉瓣听诊区闻及舒张期哈气样杂音,重者可有周围血管征。

风湿性心脏病

肺动脉瓣成形术

超声:主动脉瓣呈吊床样、连枷样改变及主动脉瓣收缩期摆动或舒张期扑动,表示有主动脉瓣脱垂。主动脉瓣关闭呈双线、左室和主动脉内径增大,室间隔与左室后壁搏动增强、二尖瓣活动幅度较小、二尖瓣前叶舒张期扑动或二尖瓣提前关闭,说明存在主动脉瓣关闭不全。

心脏病

复杂先心病合并肺动脉瓣狭窄行流出道跨环补片时,可采用带瓣叶同种血管片、或制备心包瓣膜片行肺动脉瓣成形,有利于心功能恢复;合并肺动脉瓣交界粘连者,可以行交界切开术;而肺动脉瓣环扩大引起的关闭不全,可以行瓣环环缩术。上海远大心胸医院小儿心外中心采用上述方法治疗复杂先心病合并肺动脉瓣关闭不全患者多例,疗效显著。

3、三尖瓣脱垂

温馨提示:

上海远大心胸医院专家说,无叁尖瓣反流者通常无症状与杂音。有叁尖瓣反流者可有头颈静脉搏动感、后期出现右心衰的表现,典型体征是在胸骨左缘或剑突下闻及全收缩期吹风样杂音,吸气时增强,呼气或作Valsalva 动作时减弱。M 型超声示右房右室增大、室间隔呈矛盾运动;二维超声示叁尖瓣反流,多普勒超声可评价返流程度及右室压力等。

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