来自 保健知识 2019-09-30 10:39 的文章
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经方解表识未了(上)

导语:学习《伤寒论》时,原文总是理解的不透彻,背下来原文却不会用,别怕!小糊涂医生有绝招!!!

在校读过《伤寒论》,病在表,治用发汗解表,这是简单之理,自认为早已明白。但随着临床见证增多,反复读经典,反复临床,渐感到对表证的认识远未到位,对表证的治疗远未理解。

在校读过《伤寒论》,病在表,治用发汗解表,这是简单之理,自认为早已明白。但随着临床见证增多,反复读经典,反复临床,渐感到对表证的认识远未到位,对表证的治疗远未理解。

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记得学生时期,初次跟随宋孝志老师实习,用小青龙汤治疗喘咳不得卧,显效,非常惊喜,并以此习作论文题为《小青龙汤能用于无表证的喘证吗?》。具体病例是:27岁男患者,自幼患咳喘病,15岁以后加重,经西医多方诊治无效。来本院中医治疗亦已2个月,前医以宣肺、润肺化痰方药多治无效,用黑锡丹(补肾纳气)过两,亦不见效果。刻下症:喘咳重,不能平卧,不得已吞服麻黄素、氨茶碱以平喘。胸胀满闷,气短,痰不易咯出,吐白泡沫清痰,自感周身冷,小便频数,张口则口水流出,苔厚腻黄滑,脉沉细滑数。哮鸣音(+++)。

记得学生时期,初次跟随宋孝志老师实习,用小青龙汤治疗喘咳不得卧,显效,非常惊喜,并以此习作论文题为《小青龙汤能用于无表证的喘证吗?》。具体病例是:27岁男患者,自幼患咳喘病,15岁以后加重,经西医多方诊治无效。来本院中医治疗亦已2个月,前医以宣肺、润肺化痰方药多治无效,用黑锡丹过两,亦不见效果。刻下症:喘咳重,不能平卧,不得已吞服麻黄素、氨茶碱以平喘。胸胀满闷,气短,痰不易咯出,吐白泡沫清痰,自感周身冷,小便频数,张口则口水流出,苔厚腻黄滑,脉沉细滑数。哮鸣音。

麻黄附子细辛汤为临床常用经方之一,治疗病种非常广泛,颇受医家重视。临证善用经方常可治疗各科疑难杂病,现结合临床治验病例,将运用麻黄附子细辛汤的证治经验总结如下。解析方证,抓住关键

因患者满口涎水,故语言不清,却不时自语:服热药后吐黄痰,则症可愈,若痰咯不出,将憋死矣!精神消沉,痛苦万状。当时虽课堂学习过《伤寒论》,但以脏腑经络辨证为主,辨证为脾肾阳虚,痰饮内阻,肾不纳气,肺气失宣,用小青龙汤(麻黄三钱(泡去上沫),桂枝木三钱,五味子三钱,半夏四钱,细辛三钱,干姜三钱,白芍三钱,炙甘草三钱)治疗,服药3剂感身热,吐痰爽快,喘减已能平卧睡觉,服一月,咳喘缓解。因认为患者是慢性长期咳喘,不属外感,温阳化饮,补肾宣肺而取显效,认为小青龙汤证无表证。如今认识到,实际是对经方理论“表”的概念认识模糊。

因患者满口涎水,故语言不清,却不时自语:服热药后吐黄痰,则症可愈,若痰咯不出,将憋死矣!精神消沉,痛苦万状。当时虽课堂学习过《伤寒论》,但以脏腑经络辨证为主,辨证为脾肾阳虚,痰饮内阻,肾不纳气,肺气失宣,用小青龙汤(麻黄三钱,桂枝木三钱,五味子三钱,半夏四钱,细辛三钱,干姜三钱,白芍三钱,炙甘草三钱)治疗,服药3剂感身热,吐痰爽快,喘减已能平卧睡觉,服一月,咳喘缓解。因认为患者是慢性长期咳喘,不属外感,温阳化饮,补肾宣肺而取显效,认为小青龙汤证无表证。如今认识到,实际是对经方理论“表”的概念认识模糊。

麻黄附子细辛汤见于《伤寒论》第301条:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”少阴病阳虚阴盛,其临床表现多为无热恶寒,本不应发热,今始病即见发热,故曰“反发热”。

通过反复读《伤寒论》后,渐知经方理论的“表”与时方理论的“表”是不同的,《伤寒论》大量内容是讲病在表或在里,治疗讲可汗、不可汗、可下、不可下,是经方治病的主要特点,正如《汉书·艺文志》所述:“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平”。至此,对表证概念有所认识,尤其读到《伤寒论》第41条:“伤寒,表不解,心下有水气,干呕、发热而咳,或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满、或喘者,小青龙汤主之”,认识到小青龙汤方证是有表证的,对经方的表证引为注意。

通过反复读《伤寒论》后,渐知经方理论的“表”与时方理论的“表”是不同的,《伤寒论》大量内容是讲病在表或在里,治疗讲可汗、不可汗、可下、不可下,是经方治病的主要特点,正如《汉书·艺文志》所述:“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平”。至此,对表证概念有所认识,尤其读到《伤寒论》第41条:“伤寒,表不解,心下有水气,干呕、发热而咳,或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满、或喘者,小青龙汤主之”,认识到小青龙汤方证是有表证的,对经方的表证引为注意。

初得病则发热多见于太阳病,而太阳病其脉当浮,今脉不浮而沉,脉沉主里,属少阴里虚。脉证合参,本证当属少阴阳虚兼太阳表证。既兼表证,则除发热外当还有无汗恶寒、头痛等症,张仲景虽未言之,当为省文笔法。总之,本证属表里同病,亦称为“太少两感”证。

实际历代医家对表证有不少论及和存有疑惑,如许叔微认为:“仲景论表证,一则桂枝,二则麻黄,三则青龙。桂枝则治中风,麻黄治伤寒,青龙治中风见寒脉,伤寒见风脉。此三者人皆能言之,而不知用药对证之妙处,故今之医者多不喜用,无足怪也”,由于对六经实质认识不清,而对表证的证治认识模糊,故对表证证治不能十分把握。胡希恕先生提出,经方治病是先辨六经,继辨方证,但怎样辨识表证的证治,怎样认识《伤寒论》和《金匮要略》中的方证六经所属,尚须不断探讨。

实际历代医家对表证有不少论及和存有疑惑,如许叔微认为:“仲景论表证,一则桂枝,二则麻黄,三则青龙。桂枝则治中风,麻黄治伤寒,青龙治中风见寒脉,伤寒见风脉。此三者人皆能言之,而不知用药对证之妙处,故今之医者多不喜用,无足怪也”,由于对六经实质认识不清,而对表证的证治认识模糊,故对表证证治不能十分把握。胡希恕先生提出,经方治病是先辨六经,继辨方证,但怎样辨识表证的证治,怎样认识《伤寒论》和《金匮要略》中的方证六经所属,尚须不断探讨。

既为表里同病,当视其表里轻重缓急之不同而确定先后表里治则。本条原文谓少阴病,并有脉沉,已属里阳虚之脉,然并无下利清谷、手足厥冷等症,说明里阳虚未甚,其“反发热”,当是表证所致。

又有关专着难得寻觅,只得从仲景书中探索,此前作为学习笔记,不揣冒昧撰写了《解读张仲景医学》。通过习作,不但进一步认识了六经、认识了各方证,更重要的是加深了对表证的认识。如在太阳病(表阳证)篇,归类为53个方证,是以太阳病归类,即方以类(六经证)聚,方证同条,统观这些方证可看出:其方剂的组成俱含桂枝或麻黄多见,其主要功能发汗解表,其主要适应证为表阳证,即太阳病。如进一步分析发现,这些方剂分为两大类,即以桂枝汤加减化裁的方剂和以麻黄汤加减化裁的方剂,其适应证为有汗出的中风证和无汗出的伤寒证。又从桂枝汤类方证和麻黄汤类方证比例构成来看,桂枝汤方证为33个,麻黄汤类方证为13个,桂枝汤类方证明显多于麻黄汤类方证,这说明太阳病表阳证以表虚中风类证为多见,不但见于天行热病、急性病,而更多见于慢性病,故张仲景把桂枝汤方证列于全书之首。

又有关专著难得寻觅,只得从仲景书中探索,此前作为学习笔记,不揣冒昧撰写了《解读张仲景医学》。通过习作,不但进一步认识了六经、认识了各方证,更重要的是加深了对表证的认识。如在太阳病篇,归类为53个方证,是以太阳病归类,即方以类聚,方证同条,统观这些方证可看出:其方剂的组成俱含桂枝或麻黄多见,其主要功能发汗解表,其主要适应证为表阳证,即太阳病。如进一步分析发现,这些方剂分为两大类,即以桂枝汤加减化裁的方剂和以麻黄汤加减化裁的方剂,其适应证为有汗出的中风证和无汗出的伤寒证。又从桂枝汤类方证和麻黄汤类方证比例构成来看,桂枝汤方证为33个,麻黄汤类方证为13个,桂枝汤类方证明显多于麻黄汤类方证,这说明太阳病表阳证以表虚中风类证为多见,不但见于天行热病、急性病,而更多见于慢性病,故张仲景把桂枝汤方证列于全书之首。

本证属于表里同病而里证未甚,治当表里同治,温经解表,麻黄附子细辛汤主之。方中麻黄外解表寒,附子温补肾阳,细辛以其气味辛温雄烈而走窜,既能佐附子温经补阳,又能佐麻黄解散表寒,与麻黄、附子相伍,可兼有表里两治之功。三药合用,温少阴之经而发太阳之表,温阳中兼发散,解表中兼补虚,共同发挥扶正祛邪、温经解表的作用。细辛用量

不过要说明的是,不论是什么病,不论是急性病或慢性病,不论是内伤和外感,当病在表,表现为单纯的桂枝汤证或麻黄汤证是较少见的,而多见合并证,或表里、或半表半里合病并病,或合并痰饮、水湿、瘀血等等,以是表现为大青龙汤、麻杏石甘汤、桂枝二越婢一汤、小建中汤、桂枝人参汤、柴胡桂枝汤、麻黄加术汤、苓桂术甘汤、桂枝茯苓丸等方证。因此,仲景在《伤寒杂病论》中有关桂枝汤和麻黄汤加减的方证还有许多,虽有关表证太阳病的治疗,但为了便于了解其主治和六经病的概念,未列于太阳病篇解读,而放在相应的篇章中,如桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤方证,为太阳阳明合病,放于太阴病篇;如五苓散方证,为太阳阳明太阴合病,麻黄连翘赤小豆汤方证,为太阳阳明合病,皆放于阳明病篇;当归四逆汤,为太阳太阴合病,放于厥阴病篇。习作《经方六经类方证》以六经归类分篇,亦未把这些方证都归太阳病,而放在相应的篇章中。这里也可体验到,仲景及史前医家,是通过“方以类聚,物以群分”而总结出六经证治规律。从解读本篇的方证可看到,所谓太阳病,不是指太阳经络(脉)病、或某一脏腑病;不是指特定的、个别的一个病,而是各种疾病常见的一般的证。它经常以脉浮、头项强痛而恶寒等一系列症状反映出来,而表现一定的特征,即在表而病性属阳,而呈表阳证,这也即太阳病的实质,其治疗原则是发汗解表。与太阳病相类的是少阴病,治亦须发汗解表,但因属虚寒表证,故须强壮发汗解表。

不过要说明的是,不论是什么病,不论是急性病或慢性病,不论是内伤和外感,当病在表,表现为单纯的桂枝汤证或麻黄汤证是较少见的,而多见合并证,或表里、或半表半里合病并病,或合并痰饮、水湿、瘀血等等,以是表现为大青龙汤、麻杏石甘汤、桂枝二越婢一汤、小建中汤、桂枝人参汤、柴胡桂枝汤、麻黄加术汤、苓桂术甘汤、桂枝茯苓丸等方证。因此,仲景在《伤寒杂病论》中有关桂枝汤和麻黄汤加减的方证还有许多,虽有关表证太阳病的治疗,但为了便于了解其主治和六经病的概念,未列于太阳病篇解读,而放在相应的篇章中,如桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤方证,为太阳阳明合病,放于太阴病篇;如五苓散方证,为太阳阳明太阴合病,麻黄连翘赤小豆汤方证,为太阳阳明合病,皆放于阳明病篇;当归四逆汤,为太阳太阴合病,放于厥阴病篇。习作《经方六经类方证》以六经归类分篇,亦未把这些方证都归太阳病,而放在相应的篇章中。这里也可体验到,仲景及史前医家,是通过“方以类聚,物以群分”而总结出六经证治规律。从解读本篇的方证可看到,所谓太阳病,不是指太阳经络病、或某一脏腑病;不是指特定的、个别的一个病,而是各种疾病常见的一般的证。它经常以脉浮、头项强痛而恶寒等一系列症状反映出来,而表现一定的特征,即在表而病性属阳,而呈表阳证,这也即太阳病的实质,其治疗原则是发汗解表。与太阳病相类的是少阴病,治亦须发汗解表,但因属虚寒表证,故须强壮发汗解表。

对于方中细辛的用量,古代医家有“细辛不过钱”之说,此种认识最早见于《本草纲目》,《本草别说》云:“细辛若单用末,不可过一钱。《得配本草》也指出,“细辛其性极辛烈。气血两虚者,但用一二分,亦能见效。多则三四分而止。如用至七八分以及一钱,真气散,虚气上壅,一时闷绝”。

另外,还有生姜、葱白、苏叶、葛根、蜀椒、黄芪等组成的解表剂,其适应治疗方证亦属太阳病证或少阴病证。纵观《伤寒论》记载有单纯的表证有太阳病和少阴病的不同,还有与里、半表半里合病的不同,这些有关表证的证,不但存在于仲景书中,亦广泛见于临床上。

另外,还有生姜、葱白、苏叶、葛根、蜀椒、黄芪等组成的解表剂,其适应治疗方证亦属太阳病证或少阴病证。纵观《伤寒论》记载有单纯的表证有太阳病和少阴病的不同,还有与里、半表半里合病的不同,这些有关表证的证,不但存在于仲景书中,亦广泛见于临床上。

古人所谓细辛不过钱,相当于现代3g左右,但古人用细辛是将其研末入丸散,而现在多用其全草入药服用汤剂,故不必受“不过钱”之束缚。只要辨证准确,细辛可用至8~10g,并无不良反应出现,且临床疗效颇佳。紧扣病机,扩大应用

张仲景以六经论伤寒,脏腑论杂病,将脉因证治融为一体,理、法、方、药一线贯穿,从而构成一个以辨证论治为核心的诊疗体系,具有实际的临床指导作用。因此,要运用张仲景之方,必要明张仲景书中之理。

张仲景在论中一再强调“辨某病脉证并治”“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,这里的“证”是由相互联系的症状、体征构成,是疾病某一阶段病理状态的综合反映,所以“证”是运用经方的一个关键问题。

我们认为,“证”其实是表象,它的后面隐藏着病机,所谓“凭证立法”,实际上是据病机立法;“方从法出”,实际上是据病机立法的基础上进行选药制方,这正是张仲景能够做到方证相应的一个重要原因。

张仲景著书时明写方证,暗寓病机,立法制方之理涵蕴其中,只要能抓住这一内在联系,临证时对经方既能运用自如,又可触类旁通。辨证析机,因机立法,因法施方是中医诊疗的一般程序,而抓住病机,就抓住了拓展经方运用的关键。

正如《伤寒分经》所言:“然古今元气不同,南北禀受各异,其间有宜师其意而遵用其法,有宜师其意而不尽泥其方,学者惟能神明于规矩之中,变通于法度之外,斯为善读张仲景书尔”。

盖以症状为表象,病机为实质,抓住病机即为扩大经方运用范围的重要途径。对于麻黄附子细辛汤而言,其本为治疗太少两感证,但麻黄附子细辛汤的主要作用是温经通阳、散寒通痹,临床应用并不局限于太少两感证,不必拘泥于有无发热恶寒之表证,举凡风寒身痛、暴哑咽痛、冷风头痛、风寒齿痛等诸多病证,使用本方均可收卓效。合方加减,灵活化裁所谓合方

合而组成的方剂,是方剂加减化裁的一种特殊形式。临床上医家对于合方的运用往往多于理论的阐述,因此,既不能将其解释为常规的药物加减,也不能单纯理解为多个方剂的加合。

合方的临床运用最早见于张仲景《伤寒论》中第23、25、27条,这为我们研究合方理论与临床提供了重要线索。例如,桂枝麻黄各半汤与桂枝二麻黄一汤所用药味完全相同,仅取桂枝汤、麻黄汤比例不同,但证治各异,足见两方合方组合之严谨。

此外,桂枝汤、麻黄汤合方还存在着“先合后煎”与“先煎后合”两种服药方法,内寓剂效关系,并为方剂相合方法指明了两个方向。当今临床上就诊于中医的患者大多病情迁延日久、病机复杂多变,很难用某一个单方的病机概括,也就是说病机以复合模式存在,与之相应,对于方剂的选择也要随之变化。

合方不单纯是两方功效的简单相加,而是可以产生新的疗效,扬长避短,因此合方可以应对复杂多变的病证。所以,方剂相合应用势在必行。总之,合方解决了单方作用的不足,方与方之间有机结合,相辅相成,对复杂证候更有疗效,是对疾病认识提高和治疗措施完善的体现。

张仲景早有明训,《金匮要略》中的桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤即为典型例证,本方即为麻黄附子细辛汤与桂枝汤的化裁组合。临床将麻黄细辛附子汤合方应用于多种复杂病症中,常收显著疗效。

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